۱٫ دانشجوی دکتری اخلاق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، گروه اخلاق پزشکی و

پژوهشگر مرکز تحقیقات اخلاق و حقوق پزشکی (نویسنده مسؤول)

Email: Ehsan_shamsi2000@yahoo.com

اخلاق در گردشگری سلامت

حکیمه مصطفوی

احسان شمسی گوشکی ۱

محمود عباسی

چکیده

امروزه گردشگری سلامت پدیده ای مهم و رو به رشد در جهان به شمار می رود.

ایران از گذشته یکی از مراکز فعال گردشگری سلامت در منطقه خاورمیانه بوده است.

در عین حال همواره نگرانی هایی پیرامون جنبه های اخلاقی گردشگری سلامت در سطح جهان وجود داشته است. در این مقاله ضمن اشاره به مباحث اخلاقی مطرح در مورد این موضوع، به بیان وضعیت اخلاقی در سه حوزه گردشگری درمانی در ایران شامل پیوند عضو، سقط جنین درمانی و فناوری های کمک باروری پرداخت هایم.

برای گردآوری, اطلاعات؛ پایگا ههای اطلاعاتی علمی و دانشگاهی SID, Pubmed, Google Scholar ، Iranmedex, Magiran سامانه قوانین مجلس شورای اسلامی؛ روزنامه ها، مقاله ها و اخبار آنلاین و صفحات وب مرتبط با موضوع گردشگری درمانی در ایران مورد بررسی قرار گرفت.

یافته های ما نشان می دهد که وجود برخی امکانات و مقررات در مواردی باعث افزایش تمایل شهروندان سایر کشورها برای مسافرت به ایران و دریافت خدمات سلامت مورد نظر شده است، اما راهنماهای اخلاقی مدونی برای این حوزه وجود ندارد و پیشنهاد می شود چنین راهنماهایی تدوین گردد.

 

واژگان کلیدی

ایران، گردشگری سلامت، اخلاق پزشکی

گردشگری سلامت به معنای مسافرت بیماران به دیگر کشورها برای دریافت بعضی از اشکال خدمات سلامت میباشد. این خدمات سلامت ممکن است شامل طیف وسیعی از درمان ها باشند اما در اغلب موارد شامل خدمات دندانپزشکی، جراحی زیبایی، جراح یهای انتخابی، پیوند اعضا و درمان ناباروری میباشد.

۲۰۰۷ OECD)م.) گوپتا گردشگری سلامت را ارائه خدمات پزشکی باکیفیت بالا و قیمت رقابتی و ارزان می داند که با همکاری صنعت گردشگری برای بیمارانی که به عمل های جراحی و دیگر خدمات تخصصی نیاز دارند، ارایه می شود (گوپتا،   (۲۰۰۷٫  براساس هدف گردشگران سلامت از مسافرت به دیگر کشورها می توان گردشگری سلامت را به سه نوع تقسیم کرد که البته گردشگری سلامت بیشتر به موارد دوم و به ویژه سوم اشاره می کند:

الف  گردشگری تندرستی ۱: مسافرت به دهکده های سلامت و مناطق دارای چشمه های آب معدنی و آب گرم (اسپاها) برای رهایی از تنش های زندگی روزمره و تجدید قوا بدون مداخله و نظارت پزشکی را در مواردی که گردشگر بیماری جسمی مشخصی نداشته باشد (گردشگری سلامت، ۲۰۰۷ م(

ب  گردشگری بازتوانی ۲: مسافرت به منظور استفاده از منابع سلامت طبیعی (آب های معدنی، نمک، لجن و غیره)جهت درمان برخی بیماری ها یا گذران دوران نقاهت تحت نظارت و مداخله پزشکی،

ج  گردشگری پزشکی ۳: مسافرت به منظور درمان بیمار یهای جسمی یا انجام نوعی از عمل های جراحی تحت نظارت پزشکان در بیمارستان ها و مراکز درمانی

(کابالرو، دانل و موگومبک، ۲۰۰۶ م)

 

۱ گردشگری سلامت در ایران

جمهوری اسلامی ایران براساس طبقه بندی بانک جهانی کشوری با درآمد متوسط و چهارمین کشور بزرگ د ر آسیا (Higher Income Developing Country) رو به بالاو هفدهمین کشور بزرگ در دنیا با مساحتی حدود ۱۹۵  /۶۴۸/ ۱کیلومتر مربع می باشد که در منطقه خاورمیانه واقع شده است و در دسته بندی سازمان جهانی بهداشت جزو منطقه شرق مدیترانه به حساب می آید.

گردشگری سلامت پدیده جدیدی در ایران به شمار نمیرود. در گذشته ساکنین کشورهای همسایه به ویژه کشورهای عربی حاشیه خلیج فارس برای دریافت خدمات بهداشتی سلامت به ایران و مخصوصاً به استان فارس مسافرت می کردند )تورانی، طبیبی، توفیقی، شاربفچی زاده، ۲۰۱۰ م.).

در حال حاضر علل اصلی مسافرت بیماران به ایران مربوط به کیفیت خدمات سلامت، هزینه های پایین دارو و درمان در مقایسه با دیگر کشورهای منطقه، دسترسی به خدمات سلامت و تجهیزات پیشرفته و جدید، وجود متخصصان و وجود نیروی متخصص ماهر در حوزه سلامت در ایران، فرهنگ و زبان مشابه و کمبود یا فقدان تجهیزات و نیروی متخصص در اغلب کشورهای مبدأ می باشد (جباری، ۱۳۸۸ ش.).

در عین حال سابقه برنامه ریزی گردشگری در کشور ما به حدود سال ۱۳۴۱ ش.  آغاز برنامه سوم عمرانی کشور  برمی گردد.

پس از انقلاب اسلامی در ماده ۸۷ از بخش سوم برنامه چهارم توسعه اقتصادی اجتماعی ایران نیز به لزوم زمینه سازی برای حضور مؤثر در بازارهای جهانی و تبدیل جمهوری اسلامی ایران به مرکز رفع نیازهای سلامت و پزشکی منطقه اشاره شده است (قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، مهر ۱۳۸۳ ش)

با توجه به اهمیت موضوع و به دلیل اینکه ایران یکی از مراکز فعال گردشگری سلامت در منطقه خاورمیانه بوده و سالانه پذیرای تعداد زیادی از بیماران از کشورهای مختلف منطقه برای دریافت خدمات پزشکی است، در این مقاله برآنیم تا به بررسی جنبه های اخلاقی گردشگری سلامت در سه حوزه اصلی گردشگری در های کمک باروری درمانی و تکنولوژی سلامت شامل پیوند عضو، سقط جنین ایران بپردازیم.

۲ روش پژوهش

این پژوهش، یک مطالعه مروری در مورد مسائل اخلاقی گردشگری سلامت درایران می باشد. برای گردآوری اطلاعات در مورد وضعیت اخلاقی گردشگری  سلامت در ایران؛ پایگاه های اطلاعاتی SID Pubmed, Google Scholar ،,Iranmedex, Magiranسامانه قوانین مجلس شورای اسلامی مرتبط با گردشگری درمانی به ویژه قوانین مربوط به سقط جنین درمانی، پیوند عضو و خدمات درمان ناباروی درایران، روزنامه ها ، مقاله ها و اخبار آنلاین و صفحات وب مرتبط با وضعیت اخلاقی گردشگری درمانی در ایران مورد بررسی قرار گرفت و حدود ۲۳۰ مطلب مرتبط یافت شد، پس از مطالعه عنوان و چکیده مقالات یافت شده؛ تعداد ۵۵ مطلب که در ارتباط با موضوع پژوهش بود مورد مطالعه قرار گرفت. در مرحله بعداز یافته های مربوط فیش برداری شد و نهایتا با تلفیق فیش برداری ها نتایج یافت شده مورد تحلیل قرار گرفت.

۳ یافته ها

۳ ۱ جنبه های اخلاقی گردشگری سلامت

گردشگری سلامت یکی از مباحث مهم در اقتصاد جهان امروز به شمار میرود.

(میل استین، اسمیت، ۲۰۰۶ م.). در عین حال نگران یهایی پیرامون جنبه های اخلاقی گردشگری سلامت در سطح جهان وجود دارد و به عبارت دیگر نگاه ها به مقوله توریسم درمانی همیشه مثبت نیست.

حتی در کشورهای توسعه یافته که استانداردهای کیفی بالایی در زمینه خدمات پزشکی و درمانی دارند، توریسم درمانی امری پرمخاطره تلقی می شود.

از سوی دیگر موضوعات اجتماعی، فرهنگی و سیاسی می تواند بر روی انتخاب گردشگران درمانی تأثیر بگذارد و حتی باعث تغییر مقصد شوند. (کونل، ۲۰۰۵ م.)

برای درک بهتر مسایل اخلاقی موجود در حوزه گردشگری سلامت میتوان مسایل موجود را در دو دسته گرو هبندی نمود: دسته اول؛ مسایل اخلاقی مربوط به ساکنان کشورهای مقصد (میزبان)، دسته دوم؛ مسایل اخلاقی مربوط به بیماران خارجی

 

الف) مسایل اخلاقی مربوط به ساکنان کشورهای مقصد

الف  ۱) گردشگران سلامت؛ استفاده کنندگان از منابع عمومی در مباحث مربوط به گردشگری سلامت و تأثیر آن بر تخصیص منابع عمومی در کشورهای میزبان، تجارب موجود بیانگر آن است که گردشگری سلامت می تواند تهدیدی برای بودجه عمومی بخش سلامت در کشور میزبان باشد. (کورتز، ۲۰۰۸ م.(

و دولت از طریق تخصیص زمینهای عمومی، کاهش سهم مالیات و کاهش تعرفه های گمرکی تجهیزات پزشکی مورد استفاده در بیمارستان های پذیرنده بیماران خارجی، به بخش خصوصی برای توسعه ی این صنعت کمک میکند.

)گوپتا، ۲۰۰۸ م.). و این در حالی است که در برخی از کشورها مانند کوبا که خود با مشکلات متعددی در حوزه سلامت شهروندان خود روبه رو هستند گاهی حتی خدمات بیمارستان های دولتی نیز به بیماران کشورهای دیگر ارائه میگردد (یلاجا، ۲۰۰۷م.).

مثالی از تخصیص یارانه های دولتی به بیماران خارجی پزشکانی هستند که در دانشگاه های دولتی و با هزینه های عمومی آموزش دیده اند، ولی در بخش خصوصی برای ارائه خدمات به بیماران خارجی استخدام شده اند.

(آروناندوچی، فینک، ۲۰۰۶م.) اگرچه مراکزی که پذیرای گردشگران سلامت می باشند اغلب خصوصی می باشند و ممکن است برای فعالیتهایشان به دولت مالیات پرداخت کنند ولیاین نگرانی نیز وجود دارد که فقط بیماران خارجی را بپذیرند و از ارائه خدمات به افراد محلی خودداری کنند (جانسون، ۲۰۱۰ م(

الف  ۲) گرایش پزشکان و کادر متخصص و نخبه به سمت مؤسسات خصوصی گردشگری سلامت به علت افزایش بی عدالتی های موجود در زمینه ارائه خدمات درمانی و حتی بهداشتی در معرض انتقاد قرار گرفته است.

یکی از زمینه های این انتقادها تشدید مهاجرت پزشکان و نخبگان از بخش عمومی به سمت مؤسسات خصوصی در کشورهای میزبان میباشد.

در واقع پرداخت های بالا در بخش خصوصی و مراکز پذیرای گردشگران سلامت باعث مهاجرت پزشکان و نخبگان در داخل کشورهای توریست پذیر شده است (کورلانزیک، ۲۰۰۷ م.).

همچنین به علت استقرار این مراکز در شهرهای بزرگ اغلب پزشکان به این شهرها مهاجرت می کنند و این امر باعث افزایش محرومیت مناطق روستایی و شهرهای کوچک تر می شود (بلویین، ۲۰۰۷ م.).

در واقع به علت عدم وجود قوانین مناسب، دستمزدهای بالا در بخش خصوصی باعث انتقال پزشکان از بخش دولتی به بخش خصوصی می گردد. (هاپکینز و همکاران، ۲۰۰۷ م.).

در مواردی نیز بیماران داخلی به علت عدم توان مالی در انتهای لیست انتظار جهت پیوند عضو قرار می گیرند، در حالی که بیماران خارجی دارای اولویت می باشند. نکته حائز اهمیت دیگر در این مورد خرید و فروش غیرقانونی اندا مها و بافت های بدن شهروندان محلی جهت ارائه به بیماران خارجی می باشد. (هوستون، کارتیر، ۲۰۰۵ م(

 

ب) مسایل اخلاقی مربوط به بیماران خارجی ارایه ی خدمات سلامت به گردشگران ممکن است تهدیداتی را متوجه بیماران خارجی نماید، به عنوان نمونه در موارد بروز خطاهای پزشکی، عدم وجود حمایت قانونی لازم و یا ضعف قوانین مربوط به خطاهای پزشکی  برای حمایت از بیماران خارجی ممکن است این بیماران را با پار های از مسائل قانونی مواجه نماید (هوستون، کارتیر، ۲۰۰۵ م.). خطر دیگری که میتواند هم گردشگران سلامت و هم جامعه مبدأ و بعضا مقصد را تهدید کند خطر انتقال بیماری های واگیردار و ابتلای بیماران خارجی به بیماری های بومی  است.

عدم امکان پیگیری بیماران در کشورهای مبدأ بعد ازدریافت خدمات سلامتی و بازگشت ازکشور مقصد نیز یکی از مسایل قابل توجه در این بحث است (ماتیو، راتیندرن، ۲۰۰۶ م.). این مسأله به ویژه در مورد بیمارانی که دچار عوارض پس از درمان میشوند اهمیت بیشتری دارد. یکی از دلایل عدم تمایل پزشکان در کشور مبداء برای ارائه خدمات پس از درمان به بیماران، مسئولیت عواقب ناشی از خدمات ارائه شده توسط دیگر پزشکان در سایر کشورها میباشد.

یکی دیگر از مشکلات پزشکان برای ارائه خدمات پس از درمان محدودیت های اعمال شده توسط شرکت های بیمه برای ادامه درمان در مواردی است که بخشی از روند درمان در کشوری دیگر انجام شده باشد. (مایسل، ۲۰۰۸ م.).

عدم پوشش هزینه های درمانی توسط شرکت های بیمه به ویژه در مواردی که امکان ارایه آن خدمت در کشور مبدأ وجود ندارد از جمله مشکلات دیگر به حساب می آید (هریک، ۲۰۰۷ م)

ج) مسایل اخلاقی گردشگری سلامت در ایران

ایران از معدود کشورهایی در منطقه خاور میانه است که مسایلی را که دربر دارنده جنبه های اخلاقی حساسی می باشند؛ مانند پیوند عضو، فناوری های کمک باروری و سقط جنین درمانی را قانونمند کرده است.

وجود همین قوانین در کنار سابقه طولانی تر ایران در علوم پزشکی نسبت به کشورهای همجوار باعث افزایش تمایل شهروندان سایر کشورها برای مسافرت به ایران و دریافت خدمات سلامت مورد نظر شده است.

در این قسمت از مقاله به بیان قوانین مذکور و تأثیر احتمالی آنها بر مسائل اخلاقی موجود در حوزه گردشگری سلامت می پردازیم.

۱ پیوند عضو

پیوند عضو تقریباً در همه کشورهای مسلمان پذیرفته شده است ( . م۱۹۹۷ دار، ) و بخصوص میزان پیوند کلیه از دهندگان خویشاوند زنده و افراد فوت شده در حال افزایش می باشد (شاد، ۱۹۹۸ م.).

اولین عمل پیوند عضو در ایران مربوط به پیوند کلیه از خویشاوند زنده در سال ۱۹۶۷ میلادی در دانشگاه شیراز میباشد (اکرمی، استایی، زاهدی، رضا، ۲۰۰۴ م.؛ قدس، ۲۰۰۲ م.).

از سال ۱۹۶۷ تا ۱۹۸۰ فقط ۱۱۲ عمل پیوند کلیه در ایران انجام شد که از این تعداد دو مورد مربوط به پیوند از افراد مرده و ۹۶ مورد پیوند از خویشاوندان زنده بوده و ۱۴ مورد مربوط به پیوند عضو از دهندگان خارجی در تهران و شیراز بوده است (برومند، ۱۹۹۷ م.).

برای پاسخگویی به نیاز فزاینده مردم به پیوند عضو پس از جنگ تحمیلی ۸ ساله، دوباره دو تیم پیوند عضو در تهران و شیراز شروع به فعالیت کردند (فاضل، ۱۹۹۵ م.)

ولی تعداد کلیه های اهدایی از خویشاوندان زنده فقط پاسخگوی ۳۰ درصد از افراد نیازمند پیوندکلیه بود (لاریجانی، زاهدی، غفوری فرد، ۲۰۰۴ م.).

از طرف دیگر اگرچه پیوند عضو از افراد دچار مرگ مغزی به صورت پراکنده در شهرهای شیراز و تهران برای پیوند به ویژه پیوند کبد انجام میشد اما این روند بعد از تصویب اهدای عضو از افراد فوت شده و کسانی که مرگ مغزی آنها مسلم است در سال ۱۳۷۹ ش. سرعت گرفت.

طبق این قانون باید مرگ مغزی به وسیله چهار پزشک شامل یک نورولوژیست، یک جراح اعصاب، یک متخصص داخلی و یک متخصص بیهوشی مورد تأیید قرار گیرد.

بعد از تأیید مرگ مغزی، در صورت وجود فرد نیازمند پیوند و نیز پس از اخذ رضایت ولی متوفی می توان اقدام به برداشت عضو نمود (برومند، ۲۰۰۵ م.).

در مورد پیوند کلیه از دهنده زنده ایران دارای یک مدل پیوند خاص خود است می باشد که در ادامه سیاست پیوند از دهنده خویشاوند، اهدای عضو از دهنده زنده غیرخویشاوند را از سال ۱۳۶۷ ش. میسر کرد.

اگرچه این مدل به طور موفقیت آمیزی لیست انتظار پیوند کلیه را تا اواخر و مدافعان آن مواردی را مانند ) . م۲۰۰۹ قدس، ( حذف نمود تقریبا . م۱۹۹۹ سال حذف واسطه ها و مؤسسات سودجو، تأمین اعتبار همه بیمارستا نهایی که پیوند عضو انجام می دهند از طرف دولت و امکان بهر هگیری بسیاری از بیماران بدون توجه به وضعیت اجتماعی اقتصادی از این خدمت ب هعنوان نقاط قوت آن مطرح می کنند، (قدس، ۲۰۰۹ م.، مهدوی مزده، ۲۰۱۲ م.) اما همواره از جهات مختلف مورد انتقاد برخی متخصصین اخلاق پزشکی بوده است. از جمله انتقادات وارده به این خرید و فروش اعضا قاعدتا این  مدل احتمال خرید و فروش اعضا بیان شده است می تواند در مقیاس بی نالمللی هم صورت گیرد و به پدیده توریسم پیوند منجر شود. برای جلوگیری از چنین احتمالی در ایران مقرراتی در این زمینه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وضع شده است که شامل موارد زیر است: اول اینکه بیماران خارجی اجازه دریافت کلیه از ایرانیان را ندارند دوم اینکه آنها نمی توانند به شهروندان ایرانی نیازمند پیوند، عضو بدهند و سوم اینکه بیماران خارجی می توانند از افراد غیرخویشاوند عضو بگیرند به شرطی که فرد دهنده و گیرنده هر دو از یک ملیت باشند و مجوز پیوند عضو از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی اخذ شود (قدس، نصراله زاده، ۲۰۰۵ م.). به هرحال این مقررات اگرچه اما گامی ، تواند اهدای کاملا اخلاقی عضو را برای گردشگران تضمین کند که نمی مثبت در جهت اخلاق یتر شدن توریسم درمانی پیوند به حساب می آید. بنابراین اگرچه قانون پیوند اعضا در ایران محدودیتی برای انجام پیوند جهت افراد خارجی یا گردشگران ایجاد نمی کند آنها می توانند در ایران عضو پیوندی بگیرند به شرطی که اهداکننده عضو از هموطنان خودشان باشند (قدس، ۲۰۰۹ م.). در مطالعه ای که در بیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران انجام شد مشخص شد در فاصله سال های ۲۰۰۱ تا ۲۰۰۴ م. حدود ۶۲ مورد عمل پیوند کلیه برای آوارگان افغانی انجام شد که در هیچ مورد از کلیه شهروندان ایرانی برای پیوند استفاده نشده بود (قدس، نصراله زاده، کاظمینی، ۲۰۰۵ م.). (ART) 2 تکنولوژی های کمک باروری به طور سنتی داشتن فرزند یک ارزش اجتماعی مهم برای زوجین ایرانی می باشد (عباسی شوازی، اینهورن، رازقی نصرآباد، طلوع، ۲۰۰۸ م.). ناباروری برکیفیت زندگی و سلامت عاطفی و روانی مردان و زنان تأثیر منفی می گذارد (عالیه ج، لیلا ف، ۲۰۰۷ م.؛ پاکپور، یکانی نژاد، زیدی و بوری، ۲۰۱۲ م.). در حالی که بسیاری از زوجین در سطح دنیا به علت محدودیت های موجود در زمینه دسترسی به خدمات درمان ناباروری؛ نمی توانند از این خدمات استفاده کنند و در نتیجه به شیو ههای سنتی متوسل می شوند. تخمین زده م یشود در بیش از ده درصد زوجین نابارور به شیوه های سنتی مانند داروهای گیاهی، طلسم و زیارت مکان های مقدس متوسل می شوند (اینهورن، ماریکا، ۲۰۰۲ م.)، زوجین نابارور در ایران دسترسی گسترده ای به انواع خدمات درمان ناباروری دارند (عباسی، اینهورن، رازقی و طلوع، ۲۰۰۸ م.). ناباروری در ایران یک مسأله پزشکی بسیار مهم می باشد چرا که در حدود یک چهارم زوجین ایرانی طی زندگی زناشویی خود ناباروری اولیه را تجربه می کنند (وحیدی، اردلان و محمد، ۲۰۰۵ م.). شیوع میزان بالای ناباروری و وجود مقاومت فرهنگی زیاد در برابر فرزندخواندگی (اینهورن، ۲۰۰۶ م.) باعث افزایش نیاز به ارتقای تکنولوژی های کمک باروری در ایران شد. تلاش های اولیه برای کمک رحم جایگزین و ،IUI, IVF, به زوجین نابارور شامل تکنی کهای مختلفی اعم از دریافت گامت از اهداکننده ثالث م یباشد و هیچ گونه ممنوعیت قانونی و مذهبی برای استفاده از این روش ها وجود ندارد (افشار، باقری، ۲۰۱۲ م.). بدون شک امروز ایران تنها کشور مسلمان پیشرو در این گونه تکنولوژی ها می باشد (ترماینه، ۲۰۰۹ م.). در اواخر دهه ۱۹۹۰ میلادی رهبر جمهوری اسلامی ایران، آیت الله خامنه ای، در فتاوی خود استفاده از تکنولوژی های کمک باروری را به طور وسیعی مجاز اعلام نمودند و در نتیجه این فتوا مسیر توسعه انواع تکنولوژی های کمک باروری در ایران هموارشد (کلارک، ۲۰۰۷ م.؛ کلارک، ۲۰۰۶ م.). طبق فتوای ایشان باید گیرندگان و دهندگان گامت همه موازین شرعی مربوطه را رعایت کنند، به عنوان مثال، کودک حاصله از گامت اهدایی به اهداکننده گامت ملحق می شود (کلارک، ۲۰۰۷ م.؛ ترماینه، ۲۰۰۹ م.). و بر همین اساس در برخی کلینیک ها همه شیو ههای اهدای اسپرم، تخمک، اهدای جنین و رحم جایگزین مورد استفاده قرار می گیرد (اینهورن، ۲۰۱۱ م.). طبق گزارش های موجود در مواردی بعضی از زوجین نابارور اهل تسنن برای معمولا که در کشور مبدأ ( ویژه اهدای گامت باروری به دریافت خدمات کمک ممنوع است) به طور مخفیانه به لبنان مسافرت میکنند تا از این خدمات که براساس فتوای رهبر جمهوری اسلامی ایران توسط کلینیک هایی که از نظرات فقهی ایشان تقلید می کنند، بهره مند شوند. (اینهورن، ۲۰۱۱ م.). در ایران نیز

گزارش هایی از مسافرت به ایران برای دریافت خدمات کمک به ناباروری وجود دارد. اغلب زوجین ناباروری که برای استفاده از تکنولوژی های کمک باروری به مرکز باروری و ناباروری اصفهان سفر می کنند مربوط به کشورهای عراق، افغانستان و پاکستان می باشند، علت اصلی مسافرت این زوجین به ایران، مسائل دینی و محدویت های قانونی و نیز عدم وجود نیروی متخصص و ماهر در بخش سلامت کشورشان و نیز نزدیکی مذهبی و تشابه فرهنگی با ایران بیان شده است. (مقیمی فر، نصر اصفهانی، ۲۰۱۱ م.). به طور کلی می توان گفت که ایران یکی از مقاصد مهم گردشگری سلامت برای بهر همندی از خدمات درما نهای کمک ناباروری محسوب می شود. مبنای اخلاقی ارایه ی این خدمات در ایران فتواهای دینی و نیز قانون اهدای گامت به زوج های نابارور مصوب ۱۳۸۲ ش. است و در هیچ کدام از این موارد ارایه ی خدمات به گردشگران محدود نشده است.

 

۳ سقط جنین درمانی

همه مذاهب و ادیان بزرگ جهان سقط جنین را در شرایط عادی ممنوع تقریباًکرده اند و همه علمای شیعه و سنی با سقط جنین پس از چهار ماهگی آن مخالفند (دار، ال یتامی، ۲۰۰۱ م.). سقط جنین تا سال ۱۹۹۷ میلادی در ایران بسیار کم و فقط محدود به مواردی بود که مرتبط با نجات جان مادر بود و این موضوع مورد تأیید اغلب علما از جمله آیت الله خامنه ای بود (روحانی، علی آبادی، نوقانی، ۱۹۹۹ م.). پس از ورود فناوری تشخیص قبل از تولد برای بیماری تالاسمی ماژور در دهه ۱۹۹۰ میلادی به ایران آی تالله خامنه ای رهبر جمهوری اسلامی ایران در سال طی فتوایی مجوز سقط جنین دارای تالاسمی ماژور قبل از چهار ماهگی را در شرایطی مجاز دانستند و بالاخره در سال ۱۳۷۷ خورشیدی دولت مجوز سقط جنین قبل از ۱۶ هفته را برای موارد بیماری های خاص جنین صادر نمود (سماواتی، ۲۰۰۴ م.). بعد از آن در سال ۱۳۸۳ ش. سازمان پزشکی قانونی ایران با مجوز رییس قوه قضاییه اقدام به صدور بخشنامه ای کرد که طی آن در بیش از پنجاه مورد بیماری های جنین و مادر اجازه سقط صادر می شد و درنهایت در سال ۱۳۸۴ ش. مجلس شورای اسلامی را تصویب کرد. طبق این قانون برای سقط جنین « قانون سقط جنین درمانی » درمانی نیازی به رضایت پدر نیست و تنها رضایت مادر برای سقط جنین کافی می باشد. برای صدور مجوز سقط باید اندیکاسیون سقط از طریق سه پزشک متخصص اعلام گردد و سازمان پزشکی قانونی آن را تأیید نماید (هدایت، شوشتری زاده، رضا، ۲۰۰۶ م).

در قانون سقط درمانی ایران نیز مانند دو قانون قبلی محدودیتی برای انجام سقط در مورد شهروندان سایر کشورها درنظر گرفته نشده است. از این رو این قانون نیز می تواند به صورت بالقوه بستری برای انجام سقط برای گردشگران به حساب آید. اگرچه گزارش منتشر شده ای در مورد انجام سقط جنین درمانی برای گردشگران سلامت وجود ندارد.

اما براساس مصاحبه هایی که برای نگارش این مقاله صورت گرفت در حال حاضر سقط جنین درمانی برای اتباع خارجی (اغلب مهاجرین افغانی) نیز انجام می شود. بدین ترتیب که ابتدا فرد متقاضی انجام سقط جنین درمانی احراز هویت می گردد و پس از احراز هویت  از طریق ارائه شناسنامه یا تأیید دادستانی  مجوز سقط جنین به وسیله پزشکی قانونی صادر م یگردد (مصاحبه با دکتر زهرا امینیان، معاون بالینی پزشکی قانونی استان کرمان و دکتر قادی پاشا مدیر کل دفترآموزش سازمان پزشکی قانونی کشور؛ ۱۵ شهریورماه، ۱۳۹۱ ). اگرچه موقعیت مهاجرین و آوارگان با گردشگران سلامت متفاوت است اما همگی در داشتن ملیت غیرایرانی مشترکند، عاملی که احتمال بروز مواردی از گردشگری سلامت به منظور سقط را بیشتر می کند.

 

 

 

نتیجه

شواهد موجود بیانگر رشد فزاینده صنعت گردشگری سلامت در سال های گذشته و ادامه این رشد در سا لهای آتی میباشد. متناسب با رشد صنعت گردشگری سلامت در کشورهای مختلف، مسائل و مشکلات مربوط به این حوزه نیز گسترده تر خواهد شد. بی شک عواقب ناشی از این گسترش گریبانگیر هر دو سوی معادله خواهد بود: کشورهای میزبان و کشورهای مبداء. در کشورهای میزبان ساکنین ب یبضاعت؛ قربانیان اصلی خواهند بود و در کشورهای مبدا بیمارانی که برای دریافت خدمات سلامت ارزان قیمت عازم کشورهای دیگر شده اند. در یک چهارچوب از اصول اخلاقی، گردشگری سلامت ممکن است بیشترین خطر را از لحاظ نقض شدن اصل عدالت(Justice)   متوجه ساکنان کشور میزبان کند،  اگرچه می تواند خطرات مستقیمی مثل انتقال بیماری های مختلف را نیز متوجه مردم کشور میزبان نماید. از طرف دیگر کشور مبدأ نیز می تواند با خطراتی مثل شیوع بیمار یهای منتقل شده توسط گردشگران سلامتی که از سفر درمانی خود برگشته اند روبه رو شود. از این رو انجام یک محاسبه دقیق سود و زیان  (Harm and Benefit)   برای بررسی اخلاقی گردشگری سلامت در هر مورد برای اطمینان از عدم نقض اصول اخلاقی فاید ه رسانی(Beneficence)   و عدم ضرررسانی(Non-maleficence) لازم به نظر می رسد. این موازنه سود و زیان هم در مقیاس کلی (سود و زیان کشورها و مردم) و هم در مقیاس فردی (سود و زیان گردشگران سلامت) باید مورد توجه قرار گیرد. به عنوان مثال، مواردی مانند عدم پوشش بیمه ای گردشگری سلامت و یا عدم امکان پیگیری بیماران در کشور مقصد می تواند برای بیمار خطرآفرین باشد. البته اصل احترام به خودآیینی(Autonomy) افراد در گردشگری سلامت باید مدنظر قرار گیرد. به ویژه در مورد پیوند اعضا باید در مورد معتبر بودن رضایت آگاهان هی دهنده ی عضو اطمینان حاصل شود. این ملاحظات اخلاقی هم باید توسط پزشکان و مؤسسات درمانی مدنظر قرار گیرند و هم توسط سیاستگذاران بخش سلامت در کشورهای مبدأ و مقصد در تدوین آیی ننامه ها و مقررات و راهنماهای اخلاقی به کار گرفته شوند. این در حالی است که مقررات بین المللی در زمینه گردشگری سلامت وجود ندارد. در مورد ابعاد گردشگری سلامت در ایران نیز نشان داده شد که در سه موردی که قوانین مصوب در مورد آنها وجود دارد، شامل پیوند عضو، درمان های کمک باروری و سقط جنین درمانی محدودیت قانونی برای استفاده اتباع سایر کشورها درنظر گرفته نشده است و در هر سه مورد گزار شهایی مبنی بر انجام مداخلات پزشکی مذکور برای افراد غیرایرانی وجود دارد، به ویژه در مورد تکنولوژ یهای کمک باروری و پیوند عضو که وجود موارد گردشگری سلامت انکارناپذیر است.

اگرچه در مورد پیوند اعضا مقررات ایران به گونه ای طراحی شده است که خارجی ها م یتوانند در ایران عضو پیوندی بگیرند به شرطی که اهداکننده عضو از هموطنان خودشان باشند، اما انتقادات اخلاقی ای که بر مدل ایرانی پیوند از دهنده زنده غیر خویشاوند وجود دارد، در مورد گردشگران هم کماکان باقی خواهد ماند. در زمینه خدمات کمک باروری بیشک ایران یکی از معدود کشورهای مسلمانی است که انواع تکنولوژی های کمک باروری در آن استفاده می شود و از این رو مقصد بالقوه ای برای این امر به حساب می آید. در این مورد نیز برخی ابهامات موجود در مورد این تکنولوژی ها و آثار اخلاقی و قانونی آنها از جمله مباحث مربوط به احکام وضعی نظیر ارث، محرمیت، ازدواج و… که برای شهروندان ایران در قانون نهایتا .ً وجود دارد در مورد گردشگران سلامت هم صادق خواهد بود سقط درمانی ایران نیز مانند دو قانون قبلی محدودیتی برای انجام سقط برای شهروندان سایر کشورها درنظر گرفته نشده است. از این رو این قانون نیز می تواند به صورت بالقوه بستری برای انجام سقط برای گردشگران به حساب آید. اگرچه گزارش منتشر شده ای در مورد انجام سقط جنین درمانی برای گردشگران سلامت وجود ندارد، اما براساس مصاحبه هایی که برای نگارش این مقاله صورت گرفت در حال حاضر سقط جنین درمانی برای اتباع خارجی (اغلب مهاجرین افغانی) نیز انجام میشود. اگرچه موقعیت مهاجرین و آوارگان باگردشگران سلامت متفاوت است، اما همگی در داشتن ملیت غیرایرانی مشترک هستند، عاملی که احتمال بروز مواردی از گردشگری سلامت به منظور سقط را بیشتر می کندیافته های این بررسی مقدماتی نشان می دهد علیرغم وجود برخی مقررات که در مواردی باعث افزایش تمایل شهروندان سایر کشورها برای مسافرت به ایران و دریافت خدمات سلامت مورد نظر شده است، راهنماهای اخلاقی مدونی برای این حوزه وجود ندارد و پیشنهاد میشود چنین راهنماهایی تدوین گردد و تأثیر گردشگری سلامت بر ارایه ی خدمات به شهروندان ایرانی نیز مورد مطالعه قرار گیرد.

 

منبع : سایت www.sid.ir

 

 

پی نوشت ها

۱- Wellness Tourism

۲- Curative Tourism

۳-Medical Tourism

۴- Malpractices

۵- Endemic

فهرست منابع

الف) فارسی

جباری، آ  ( ۱۳۸۸ ). ارائه مدلی برای گردشگری سلامت در ایران، پایان نامه دکتری، دانشگاه علوم

پزشکی ایران، ایران

( قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، (مهر ۱۳۸۳

ب) انگلیسی

Abbasi-Shavazi, Mohammad Jalal. Marcia C, Inhorn. Bibi Razeghi

Nasrabad, Hajiieh. and Toloo ,Ghasem. (2008).THE “IRANIAN ART

REVOLUTION”: Infertility, Assisted Reproductive Technology, and

Third-Party Donation in the Islamic Republic of Iran, JOURNAL OF

MIDDLE EAST WOMEN’S STUDIES ,Vol. 4, No. 2 Abdallah S. Daar, A. Binsumeit Al Khitamy. (2001). Bioethics for

clinicians: 21. Islamic bioethics, CMAJ;164(1):60-63,Affordable Surgery

Offshore”, New Eng J Med. 355 (16), 1637-1640 Afshar L, Bagheri A. (2012 Jun). Embryo Donation in Iran: An Ethical

Review. Developing world bioethics [Internet]. [cited 2012 Jul 29];

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22708805

Akrami SM, Osati Z, Zahedi F, Raza M, (2004 Dec). Brain death: recent

ethical and religious considerations in Iran. Transplant.

Proc.;36(10):2883–۷٫

Aliyeh G, Laya F. Quality of life and its correlates among a group of

infertile Iranian women. Med. Sci. Monit. 2007 Jul;13(7):CR313–۳۱۷٫

Arunanondchai J, Fink C,(2006). Trade in health services in the ASEAN

region. Health Promot Int, 21:59-66.

Ayatollah Khamenei’s Juristic Opinions (Fatwa) Regarding Assisted

Reproduction Technologies [Internet]. The Official Website of the Center

for Preserving and Publishing the Works of Grand Ayatollah Sayyid Ali

Khamenei; [cited 2012 Aug 15]. Available from:

http://farsi.khamenei.ir/treatise-content?uid=21&tid=3

Blouin C(2007). Trade policy and health: from conflicting interests to policy coherence. Bull WHO, 85:169-173. Brady, C.J.(2007). “Offshore Gambling: Medical Outsourcing Versus

ERISA’s

Broumand B. Living donors: the Iran experience. Nephrol. Dial. Transplant.

۱۹۹۷ Sep;12(9):1830–۱٫  Broumand, Behrooz. (2005) .Transplantation Activities in Iran Experimental

and Clinical Transplantation1: 333-337 Caballero, Danell, Mugombac(2006).“ Medical Tourism and Entrepreneurial

Opportunities – a conceptual framework for entry into industry “, Master

Thesis, School Economic and Law , goteborg university, Clarke M,(2007 Dec). Children of the Revolution: “Ali Khamene”i’s

‘Liberal’ Views on in vitro Fertilization. British Journal of Middle

Eastern Studies.;34(3):287–۳۰۳٫

Clarke M. Islam, kinship and new reproductive technology. Anthropology

Today. 2006 Oct;22(5):17–۲۰٫

Clarke, Morgan.( 2009). Islam and new kinship: Reproductive technology

and the Shariah in Lebanon. New York: Berghahn Books.

Connel ,John. (2005), “ Medical tourism : Sea,Sun,Sand dnd… Surgery

“.shool of Geosciences , University of Sydney.november

Cortez, N.(2008). Patient without Borders: The Emerging Global Market for Patients and the Evolution of Modern Health Care. Ind L J, 83:71. Daar, AS. (1997).A survey of religious attitudes towards donation and

transplantation. In: Collins GM, Dubernard JM, Land W, Persijn GG,

editors. Procurement and preservation and allocation of vascularized

organs. Dordecht: Kluwer Academic Publishers;. p. 333- و ۸ Fiduciary

Duty Requirement”, Washington & Lee Law Rev. 64 (3), 1073- 1114.

Fazel I, (1995). Oct Renal transplantation from living related and unrelated

donors. Transplant. Proc.;27(5):2586–۷٫

Ghods , Ahad j. Mahdavi,Mitra. (2007),Organ transplantation in iran, , saudi

Kidney Dis Transplant; 18(4):648-655

Ghods AJ, Nasrollahzadeh D, Kazemeini M,( 2005).Afghan refugees in Iran

model renal transplantation program: ethical considerations. Transplant.

Proc. Mar;37(2):565–۷٫

Ghods AJ, Nasrollahzadeh D. (2005).Transplant tourism and the Iranian

model of renal transplantation program: ethical considerations. Exp Clin

Transplant. Dec;3(2):351–۴٫

Ghods AJ,( 2009).Ethical issues and living unrelated donor kidney

transplantation. Iran J Kidney Dis. Oct;3(4):183–۹۱٫

Ghods, Ahad J. (2005). Transplant Tourism and the Iranian Model of

RenalTransplantation Program: Ethical Considerations, , Dariush

Nasrollahzadeh Experimental and Clinical Transplantation 2: 351-354

ghods,ahad, mahdavi,mitra. ( 2007).organ transplantation in iran. saudi

center for transplantation;18(4):648–۵۵

Gupta,P(2007).”Medical Tourism in Asia”. The Lancet Journals, Volume

۳۶۹,Issue9574.

Harriet Hustan and Susan Cartier Poland, (2005).Medical Tourism :

Crossing Borders to access health care, , Washingtin DC,7-1212 Hedayat,K M. Shooshtarizadeh,P. Raza, M. (2006).Therapeutic abortion in

Islam: contemporary views of Muslim Shiite scholars and effect of recent

Iranian legislation

Hopkins et al. (2007). Medical Visas Mark Growth of Indian Medical

Tourism, 85 BULL. WORLD HEALTH ORG. 164, 165

 ۱۷۹ / فصلنامه اخلاق زیستی سال دوم، شماره چهارم، تابستان ۱۳۹۱

حکیمه مصطفوی، احسان شمسی گوشکی، محمود عباسی

Inhorn MC, (2011). Apr Globalization and gametes: reproductive “tourism,”

Islamic bioethics, and Middle Eastern modernity. Anthropol Med. 2011

Apr;18(1):87–۱۰۳٫

Inhorn MC. Globalization and gametes: reproductive “tourism,” Islamic

bioethics, and Middle Eastern modernity. Anthropol Med;18(1):87–۱۰۳٫

Inhorn, Marcia C,(April 2011). “Globalization and Gametes: Reproductive

‘Tourism,’ Islamic Bioethics, and Middle Eastern Modernity.”

Anthropology & Medicine 18, no. 1: 87–۱۰۳

Inhorn, Marcia C., and Frank van Balen, eds.( 2002). Infertility around the

Globe: New Th inking on Childlessness, Gender, and Reproductive

Technologies. Berkeley: University of California Press. Irvine, D. S. IR Iran parliament. (2000).Deceased or brain dead patients organ

transplantation Act. H/24804t/9929

Islamic Republic News Agency. (2005Majlis tarh-e siqt-e jenin ra eslah kard (Parliament revises therapeutic abortion bill).

http://www.irna.ir/fa/news/view/menu-154/8403100337112915.htm

(accessed 22 May 2005). Johnston,R. . Crooks,V.A. Snyder,J. & Kingsbury,P. (2010).What is Known

about the Effects of Medical Tourism in Destination and Departure

Countries? A Scoping Review. International Journal for Equity in

Health; 9(1): 24. reproduction, testing genes: Global encounters with new

biotechnologies, ed.

Kurlantzick, J.(2005). Sometimes, Sightseeing is a Look at Your X-Rays.

NYT 2007

Mahdavi-Mazdeh, Mitra.(2006) “The Iranian Model of Living Renal

Transplantation.” Kidney International.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22673884.

Mattoo, A. and R. Rathindran.( 2006). “ How Health Insurance Inhibits

Trade In Health Care”, Health affairs (Millwood). 25:358-368. Medical Tourism.( 2006).A Global Analysis. Irland: ATLAS,

Mehrdad, R.(2009). Health system in Iran. JMAJ., 52: 69-73

Meisel,Betty. ( 2008). “Cosmetic Surgery Gone Wrong”, The Washington

Post, http://www.washingtonpost.com/ Milstein, A. and Smith, M. (2006). “American Refugees Seeking

Moghimifar, F . Nasr-Esfahani,MH. “Decisive factors in medical tourism

destination choice: A case study of Isfahan, Iran and fertility treatments”,

Tourism Managemnt, 32(2011), 1431-1434

National Medical Council.(1383). Conditions for the permissibility of

abortion. Notification of the chief justice to the national legal medical

organization;20–۴٫

OECD .(2010). Health Accounts Experts, Progress Report. Trade in Health

Care Goods and Services Under the System of Health Accounts. Paris:

OECD.

Rowhani-Aliabadi M, Noghani F,(1999).Ayatollah Khomeini Ruling on

Abortion,Case No3. Ahkame Pezeshki (Medical Religious Rullings). 2nd

ed. Tehran: Teimourzadeh Publication;. p. 80.

Samavat A. Iranian national thalassaemia screening programme. BMJ. 2004

Nov 13;329(7475):1134–۷٫

Sen Gupta, A.(2007). Medical Tourism and Public Health. People’s Dem

۲۰۰۴, ۲۸٫

Sen Gupta, A.(2008). Medical tourism in India: winners and losers. Indian J

Med Ethics, 5:4-5. Shad, AR.(1981). The rights of Allah and human rights. Lahore: Kazi

Publications; Storrow, RF.(2011). Assisted reproduction on treacherous terrain: the legal

hazards of cross-border reproductive travel. Reprod. Biomed.

Online.;23(5):538–۴۵٫

Tourani, Sogand, Tabibi, jamaledin, Tofighi, Shahram, and Shaarbafchi

Zadeh, Nasrin, (2010) . “Medical tourism in Iran.” Research journal of

Biomedical Siences 5, no. 3: 251–۲۵۷٫

Tremyne S, (2009).Law, Ethics, and Donor Technologies in Shia Iran.

Assisting reproduction, testing genes­: global encounters with new

biotechnologies, edited by Dphna Birenbaum-Carmeli and Marcia C.

Inhorn. New York: Berghahn Books;. p. 144–۶۳٫

Vahidi S, Ardalan A, Mohammad K,( 2009).Prevalence of primary infertility

in the Islamic Republic of Iran in 2004-2005. Asia Pac J Public Health.

Jul;21(3):287–۹۳٫

Yelaja, P. Foreigners flocking to Singapore for state-of-the-art medical care.

Toronto Star, AA1.

یادداشت شناسه مؤلفان

حکیمه مصطفوی: دانشجوی دکتری سیاستگذاری سلامت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، دانشکده

مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی و عضو انجمن بی نالمللی اخلاق زیستی اسلامی

احسان شمسی گوشکی: دانشجوی دکتری اخلاق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، گروه

اخلاق پزشکی، پژوهشگر مرکز تحقیقات اخلاق و حقوق پزشکی و عضو پیوسته انجمن بین المللی اخلاق

زیستی اسلامی (نویسنده مسؤول)

Ehsan_shamsi2000@yahoo.com : نشانی الکترونیک

محمود عباسی: دکترای تخصصی حقوق پزشکی، مدیر گروه اخلاق پزشکی و رییس مرکز تحقیقات

اخلاق و حقوق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، نایب رییس انجمن بی نالمللی اخلاق زیستی

اسلامی و رییس کمیته اخلاق در علوم و فناوری کمیسیون ملی آیسسکو

نشانی Dr.abbasi@sbmu.ac.ir : الکترونیک

۱۳۹۰/۱۲/ تاریخ دریافت مقاله: ۱۳

۱۳۹۱/۴/ تاریخ پذیرش مقاله: ۲۷